TRABAJOS PRESENTADOS EN EL IV CONGRESO BIENAL DE SLAG EN RIO DE JANEIRO 2008
TAMIZAJE Y DETECCION DE FACTORES DE RIESGO DE CIERRE ANGULAR PRIMARIO EN PACIENTES CON ANGULOS OCLUIBLES
Presentado por el Dr. Fernando Gómez Goyeneche
Objetivos:
Evaluar las características biométricas como factor de riesgo para CAP en pacientes con angulos ocluibles
Establecer si la estatura, el tamaño del nervio o la paquimetria son factores de riesgo independientes en la ocurrencia de angulos ocluibles.
Elaborar un modelo de detección de angulos ocluibles que contribuya a la detección precoz y tratamiento profiláctico para evitar su progresión a glaucoma.
Materiales y Métodos:
Un total de 329 veteranos incluidas entre 35 y 78 años ( media de 65,9) fueron evaluados. El tamizaje incluyo: estatura, presion intraocular, gonioscopia (clasificacion de Spaeth) sin y con indentacion, paquimetria, tamaño del nervio optico y las mediciones biometricas de profundidad de camara anterior, cristalino, camara vitrea y longitud axial.
Los pacientes se dividieron cuatro grupos:
A. Angulos ocluibles, definidos como la ausencia de visualización del trabeculo en por lo menos 180 grados (n= 41, 12.5%). B. Sospechosos de glaucoma por aspecto de nervio óptico, excavaciones mayores de 0.6 (n= 52, 15.8%
C. Sujetos con glaucoma n=22. D. Sujetos normales n= 224.
Las comparaciones entre los diferentes grupos se realizaron con paquete estadístico SPSS
Resultados:
Los grupos fueron comparables en cuanto a genero, edad y sexo. 119 mujeres 36.2 % y hombres 63.8 % Casi la mitad de los casos de angulos ocluibles ocurrió en mujeres a pesar de que su menor participación.La longitud axial y la profundidad de la cámara anterior también fueron significativamente menores en este grupo.
La estura promedio de cada grupo fue similar para todos los grupos aunque las bajas tallas fueron mas prevalentes en pacientes con angulos ocluibles. Ni la paquimetria ni el tamaño del nervio óptico son factores de riesgo independientes en la ocurrencia de angulos ocluibles.
Se identificaron Veinte y dos (22 ) pacientes con alto riesgo de glaucoma incluidos dos casos de pseudoexfoliacion.
La elaboración del modelo de detección de angulos ocluibles comprende la realización de la gonioscopia por parte de personal altamente calificado. El sistema de graduación gonioscopica propuesto por el Dr Spaeth fue fácil de aplicar aunque es mas dispendioso que la clasificación de Shaffer que usamos convencionalmente. El 70% de los pacientes con angulos ocluibles habían asistido a consulta oftalmologica sin que se hubiera identificado la presencia de angulos ocluibles.
Conclusiones: 1. Los pacientes con angulos ocluibles tienen una menor profundidad de la camara anterior asi como una menor longitud axial que son estadisticamente significativos. 2. La estatura, el tamaño del nervio o la paquimetria no son factores de riesgo independientes en la ocurrencia de angulos ocluibles. 3. La gonioscopia debe ser parte integral en el diagnostico y manejo de todas las formas de glaucoma. Entre tanto no podamos identificar el grado de aposicion angular y las alteraciones pigmentarias con métodos nuevos diagnósticos, los modelos de detección deben incluir la realización de la gonioscopia.
PREVALENCIA DE CEGUERA Y FACTORES DE RIESGO DE BAJA VISIÓN EN LA CLINICA DE GLAUCOMA DEL HOSPITAL MILITAR
Presentado por el Dr. Fernando Gómez Goyeneche
Objetivos:
Determinar la prevalencia de Ceguera y Baja Visión en el Servicio de Glaucoma del Hospital Militar Central.
Establecer las patologías de mayor riesgo de ceguera o baja visión.
Materiales y Metodos:
Evaluación retrospectiva de 1.315 Historias Clínicas del Servicio de Glaucoma del Hospital Militar Central de pacientes con diagnósticos de Glaucomas Primarios, Secundarios y pacientes con sospecha de Glaucoma. Se recolectaron datos demográficos generales, ultima agudeza visual corregida, diagnóstico, tratamiento y campos visuales. Se incluyeron todos los pacientes evaluados en el servicio después de 1997 y en cuya Historia Clínica estuviera consignada la mejor agudeza visual corregida.
La OMS define ceguera, como toda persona con mejor agudeza visual corregida, por debajo de 20/400 hasta la no percepción de luz, o con un campo visual residual inferior a 10 grados centrales de visión. 1, 3-4
La Baja Visión está definida como la mejor agudeza visual corregida, en el rango entre los 20/200 y los 20/400 de visión.1, 3-4 Visiones superiores a 20/200 y por debajo de 20/60 con la mejor corrección se denominan deterioro visual leve1, 3-4 Visiones mejores a 20/60 con la mejor corrección se consideran normales 1, 3-4,
Resultados
Proporción de hombres y mujeres 45.8% y 54.2 % respectivamente. Edad promedio de 62.3 años.
Se encontró una prevalencia de baja visión en el peor ojo de 5,3% (70), mientras que el 15.4% (203) de nuestros pacientes presentan ceguera en su ojo de peor visión y 3.8 % (50) de los pacientes son ciegos bilaterales.
Al evaluar al glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) como causa de ceguera documentamos 170 pacientes con diagnóstico de la entidad de los cuales 23 (13.5%) son ciegos de al menos un ojo, de 120 pacientes con glaucoma primario de ángulo estrecho (PCAG) como diagnóstico, 29 (24.1%) son ciegos de al menos un ojo.
Cuando el enfoque se realiza de manera bilateral se documenta que de 50 pacientes 10 (20%) tienen diagnóstico de (GPAC) siendo esta la mayor causa de ciegos bilaterales , seguida por el (GPAA) el cual corresponde a 9 (18%) pacientes, la tercera causa de ceguera bilateral es el glaucoma neovascular con 7 (14%) pacientes. Es importante tener en cuenta que no manejamos pacientes con patología vitreoretiniana.
Conclusiones
Tenemos una muy alta prevalencia de baja visión y ceguera uni 15.4% y bilateral 3.8 % en nuestra clínica de Glaucoma. Debemos tomar nuevas medidas para prevenir, detectar y tratar de manera oportuna los pacientes con Glaucomas Primarios como entidades causantes de ceguera, haciendo énfasis en el Glaucoma Crónico de Angulo Cerrado (GCAC) como principal factor de riesgo de ceguera en nuestro medio.
Sensibilidade e especificidade da curva diária de pressão intra-ocular, dos testes de sobrecarga hídrica e ibopamina e das perimetrias de dupla freqüência e azul-amarelo no diagnóstico precoce do glaucoma
Presentado por el Dr. Sebastião Cronemberger Sobrinho
Objetivo: avaliar a sensibilidade e a especificidade da curva diária de pressão intra-ocular (CDPo), dos testes de sobrecarga hídrica (TSH) e ibopamina (Tibop) e das perimetrias de dupla freqüência (FDT) e azul-amarelo (SWAP) no diagnóstico precoce do glaucoma. Métodos: estudo prospectivo de 29 pacientes (58 olhos) suspeitos (S) de serem portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e de 19 voluntários (19 olhos) normais (N). Os grupos S e N com médias de idades semelhantes foram selecionados no Serviço de Glaucoma do HSG e na clínica privada de um dos autores (HMVF). Grupo S: pacientes que apresentavam pressão intra-ocular (Po) de 19 a 24 mmHg num dos olhos ou em ambos os olhos em medida isolada e/ou escavação vertical do disco óptico (DO)³0,6 num dos olhos ou em ambos e/ou assimetria entre os olhos da escavação vertical do DO>0,2. Grupo N: apresentava exame oftalmológico normal e nenhum fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma. Os grupos S e N foram submetidos a Tibop, TSH, FDT e SWAP. O grupo S foi submetido a CDPo com medidas da Po (Goldmann) às 9, 12 , 18 e 22 horas e às 6 horas da manhã do dia seguinte no leito e no escuro (Perkins). Para a análise, consideraram-se, no grupo S, os resultados de ambos os olhos e, no grupo N, selecionou-se apenas um dos olhos. Os valores da CDPo (Pressão média - Pm e Variabilidade - V) de voluntários normais da mesma faixa etária obtidos no Serviço foram utilizados para comparação com os encontrados no grupo S. Na análise estatística, utilizou-se o programa SSPS 11.5, adotando-se o nível de significância de 5%. Com base nos valores de normalidade de cada método propedêutico, foram calculadas as suas sensibilidade e especificidade. Resultados: foram incluídos 58 olhos (29 pacientes) no grupo S e 19 olhos (19 pacientes) no grupo N com médias de idade respectivamente de 52,1±12,0 e 51,5±12,5 anos. Grupo S: oito pacientes do sexo masculino e 21 do feminino. Grupo N: 11 pacientes do sexo masculino e oito do feminino. A sensibilidade dos exames foi respectivamente de 79,3% para a CDPo com a medida das 6 horas no leito, 37,9% para o Tibop, 7,0% para o TSH, 13,8% para o FDT e 34,5% para o SWAP. A especificidade dos mesmos métodos propedêuticos foi de 88,2% para o Tibop, 100,0% para o TSH, 100,0% para o FDT e 94,1% para o SWAP. Em 40 (86,9%) dos 46 olhos do grupo S com CDPo anormal, detectou-se na CDPo um pico de Po às 6 horas no leito e no escuro. Em cinco olhos (10,9%), o pico de Po ocorreu às 12 horas. Um paciente apresentou CDPo normal (Pm e V dentro dos limites da normalidade em ambos os olhos). Conclusões: a CDPo e o teste da ibopamina foram os métodos propedêuticos que apresentaram, com significância estatística, maiores sensibilidade e especificidade para o diagnóstico precoce do glaucoma. A perimetria azul-amarelo, o FDT e o TSH não apresentarem diferenças estatisticamente significativas quando comparados os resultados positivos e negativos nos pacientes suspeitos e normais.
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E CLÍNICO DE PORTADORES DE SÍNDROME DE PSEUDO-EXFOLIAÇÃO CAPSULAR
Presentado por el Dr. Ralph Cohen
Objetivo: Determinar a prevalência de síndrome de pseudo-exfoliação capsular (PEX), na triagem do ambulatório de oftalmologia da Santa Casa de São Paulo no período de fevereiro a julho de 2007 e descrever alguns aspectos do perfil epidemiológico e clínico destes indivíduos.
Material e Método: A amostra foi composta de 3484 pacientes, com idade mínima de 14 anos. Foram incluídos todos os indivíduos que tiveram o diagnóstico de PEX, realizado pela presença de material de PEX sobre a cápsula anterior do cristalino.O diagnóstico de PEX foi feito por biomicroscopia, inicialmente, sem midríase medicamentosa, seguida de gonioscopia. Após midríase medicamentosa foi avaliada a disposição do depósito de material de PEX sobre a cápsula anterior do cristalino.
Resultados: O diagnóstico de PEX foi realizado em 15 indivíduos, 11 do sexo masculino (73,3%) e 4 do feminino (26,7%). A média de idade foi 76,26 ±6,85 anos, com amplitude de 66 a 90 (coeficiente de variação foi de 8,98%). Quanto à lateralidade, 5 (33,33%) tinham a afecção unilateral e 10 (66,67%), bilateral. Quanto à abertura do seio camerular, 14 (93%) dos 15 portadores de PEX tinham seio camerular aberto (graus 3 ou 4). Um indivíduo tinha seio camerular (grau 2). Glaucoma estava presente em 6 dos 15 portadores de PEX (40%). Todos eram portadores de glaucoma de ângulo aberto.
Conclusões: A prevalência de PEX na triagem do ambulatório de oftalmologia da (…) no período de fevereiro a julho de 2007 foi 0,43%. As características epidemiológicas analisadas são similares aos relatados na literatura. Os resultados biomicroscópicos assemelham-se aos da literatura pesquisada.
What About Them Plates? An In Vivo UBM Study of the Plate Area in Ahmed S-2 Glaucoma Valves
Presentado por el Dr. Daniel Grigera
Objective: to study by means of ultrasound biomicroscopy structures in the filtration area in patients who underwent glaucoma drainage device (GDD) implantation (Ahmed S-2 valve).
Design: prospective case series.
Population and methods: consecutive patients operated with GDDs at the Glaucoma Service of the Hospital Oftalmologico attending their regular controls between October and December 2007 were included. Patients in which UBM scans of the filtration area were not feasible, or having clinical or local conditions that rendered the procedure non-advisable were excluded. Measurements with the in-built caliper were made. Main outcome measures: IOP, central anterior chamber depth, plate to capsule distance a 2mm from central anterior apex of the plate (Sp1), plate to capsule distance from the intermediate, transversal ridge of the plate (Sp2), thickness of bleb wall at central anterior apex of the plate (Th1), thickness of bleb wall at a site corresponding to the intermediate, transversal ridge of the plate (Th2).
Results: Seventeen patients have been enrolled. Four patients could not be included in this study due to defective patient collaboration, insufficient lid opening and/or the plate being too posterior to be reached by the UBM scan. Nine of the patients were male (52.94%). Median age was 55 years (range 19-81 years). Glaucoma diagnoses were: PCAG in 4 cases (23.53%), neovascular in 4 (23.53), traumatic and postsurgical in 2 (11.76), congenital, inflammatory, pseudoexfoliation and ICES one case each (5.88). Median time from surgery was 15 months (range 1-58). Median IOP was 14mmHg (3-46). Median central anterior chamber depth was 2.33mm (1.48-3.38), Sp1 0.8mm (0-2.23), Sp2 1.35mm (0-3.41), Th1 1.04mm (0,57-1,62), Th2 1.13mm (0,65-2,01). The bleb wall was thicker at its anterior part: Th1: 1,04mm (0,57-1,62), and Th2: 1,13mm (0,65-2,01) (p=0.031). Four patients had no filtering space above the plate (Sp1 and Sp2 values of 0). Their IOPs, were 4, 10, 14 and 46mmHg. There was a tendency in these cases to have thicker capsular-conjuntival walls than in the ones with a filtering space although it was not statistically significant (p=0.08 and p=0.10 for Th1 and Th2 respectively). No relationship was found in this small series between height of the bleb and IOP.
Conclusions: a) UBM imaging and measuring of the plate and the bleb area are possible in most cases, b) the bleb wall was thicker at its anterior part, c) absence of an aqueous chamber above the plate may not necessarily correspond with an elevated IOP, d) a tendency towards thicker bleb walls was found in cases with no such space. The conclusions of this report need to be rechecked as further recruitment increases the population size of this ongoing study.
A Multicentric, Cross-sectional Glaucoma Study in Buenos Aires, Argentina. Preliminary Report: Relative Frequency, Age, Bilaterality and Gender.
Presentado por el Dr. Alejo Peyret
Purpose: To identify the relative frequency, age, bilaterality and gender of the different glaucoma diagnoses in outpatients from 4 urban hospitals in (…).
Methods: 718 patients under glaucoma care in 4 hospitals in (…) in September through November 2007 were included in this cross-sectional study. Patients underwent interview and complete glaucoma examination. Demographic and clinical data useful for this first report were processed.
Results: Average age was 62,24 ± 14 years. 42,76% were male. 78 were glaucoma suspects (10.86%). In the 640 patients with confirmed glaucoma the most frequent ethiology was POAG with 304 patients (47,5%). Other causes: glaucoma associated with pseudoexfoliation (PXEG) in 116 (18,13%), PCAG in 73 (11.5%), neovascular glaucoma (NVG) in 37 (5,78%), juvenile in 17 (2,66%), acute angle closure in 17 (2,66%), inflammatory in 15 (2,34%), traumatic in 15 (2,34%), postsurgical in 10 (1,56%) congenital glaucoma in 9 patients (1,41%), pigmentary in 4 (0,63%), lens-induced in 2 (0,31%) and other: 3.18%.
Mean oldest age was found in PXEG (70.20 ± 9.57 ys) followed by acute PCAG (67.65 ± 12.13 ys), NVG (65.78 ± -9.58ys), chronic PCAG (65.34 ± 9.98 ys) and POAG (65.13 ± 10 ys) and then by pigmentary glaucoma (56.5 ± 20.53ys) and inflammatory glaucoma (52.4 ±17ys). Mean youngest age, in traumatic (39 ± 16.23ys) and congenital (28.33 ± 13 ys).
Bilateral glaucoma was found in 632 patients (88.02%): 100% of congenital glaucoma, 95.89% of PCAG, 94.12% of juvenile glaucoma, 92.43% of POAG and 92.24% of PXEG. Unilaterality prevailed in traumatic glaucoma (93.33%) and showed interesting figures in NVG (37.84%), acute PCAG (33.39%) and in uveitic glaucoma (26.67%). Gender was predominantly female in acute PCAG (64.71%), in POAG (61.84%, and in chronic PCAG (64%), predominantly male in traumatic (100%), juvenile (88.24%), pigmentary (75%) and congenital (66.67%). No significant gender differences were found in the others.
Conclusions: There is a high frequency of PXEG, which confirms previous data from smaller previous studies. POAG is much more frequent among women. Although the collected data may not exactly reflect what happens in the general population it depicts a previously unknown reality. This is to our knowledge the first local study of its kind.
Recurrent Myocilin Asn480Lys Glaucoma Causative Mutation Arises De Novo in a Family of Andean Descent.
Presentado por el Dr. Rodolfo Pérez Grossmann
Purpose: To search for MYOC mutations in (…) primary open angle glaucoma (POAG) families.
Patients and Methods: Two patients from each of the 11 POAG (…) families were screened for sequence variants in MYOC coding exons by conformational sensitive gel electrophoresis and sequencing was performed on the samples indicating probable sequence changes.
Results: We detected 2 families bearing distortions of conformational sensitive gel electrophoresis indicating mutations. Sequencing of these samples revealed coding sequence changes. A native Andean descent family presented with a MYOC mutation, Asn480Lys (C->G at nucleotide 1440). This is different from the previously reported C->A change at nucleotide 1440 that causes Asn480Lys in 2 unrelated French and Dutch families with glaucoma of variable expressivity, and indicates a third independent event. A second family of admixed origin showed the presence of the known Arg76Lys polymorphism.
Conclusions: In the study of MYOC variants in 11 POAG (…) families, we have found a family of ethnically admixed origin with polymorphism Arg76Lys and a family of Andean descent bearing a third event of the Asn480Lys, the MYOC mutation that has been reported in the highest number of POAG patients (>80 cases). Analysis of this family could contribute with information about disease manifestation, progression, and treatment response in the context of a distinct genetic background and also climatic, altitude, and socioeconomical conditions.
Comparação entre diversas técnicas de imagem para diagnóstico do glaucoma
Presentado por el Dr. Roberto Murad Vessani
Objetivo: O objetivo desse estudo foi comparar a habilidade da avaliação subjetiva do disco óptico e da camada de fibras nervosas (CFN) por oftalmologistas generalistas e por um glaucomatólogo com medidas objetivas pela tomografia de coerência óptica (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc.), oftalmoscopia confocal de varredura a laser (HRT III;Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), e a polarimetria de varredura a laser (GDx ECC; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) em discriminar olhos glaucomatosos de olhos normais.
Métodos: Três oftalmologistas generalistas independentes e um glaucomatólogo avaliaram de maneira independente as estereofotografias do disco óptico. Curvas ROC (receiver operating characteristic) foram construídas para cada técnica de imagem e a sensibilidade em especificidade fixa foi estimada. Comparações das áreas sob a curva ROC e a concordância (valor de Kappa) foram determinados entre a graduação das estereofotografias e o melhor parâmetro de cada técnica de imagem.
Resultados: 118 indivíduos (61 glaucomatosos e 57 normais) foram incluídos nesse estudo. O melhor parâmetro objetivo de cada método de imagem computadorizado mostrou maior área sob a curva ROC comparado a graduação de estereofotografias por oftalmologistas generalistas em separar olhos normais de olhos glaucomatosos (espessura da CFN pelo Stratus OCT às 5h (setor temporal inferior) = 0.92; GDxECC- NFI = 0.91 ; análise da topografia do disco óptico pelo Stratus OCT- parâmetro VIRA = 0.86; HRTIII - relação área E/D = 0.86; espessura macular pelo Stratus OCT – setor inferior externo = 0.82 ; graduação de estereofotografias por oftalmologistas generalistas = 0.80). O mesmo não ocorreu quando esses parâmetros objetivos foram comparados à avaliação subjetiva de um glaucomatólogo.
Conclusões: O melhor parâmetro objetivo de cada método de imagem computadorizado mostrou maior capacidade em discriminar olhos glaucomatosos de olhos normais comparado aos oftalmologistas generalistas. Medidas objetivas da CFN podem melhorar a detecção do glaucoma quando combinadas à avaliação subjetiva do disco óptico por oftalmologistas generalistas ou por um glaucomatólogo.
Correlation Between Central Corneal Thickness And Biomechanical Properties After Phacoemulsification
Presentado por el Dr. Marcelo Palis Ventura
Purpose:
To evaluate the central corneal thickness (CCT) and corneal biomechanical properties - hysteresis and corneal resistance factor in patients prior to and following phacoemulsification with intraocular lens implantation.
Methods:
This is a retrospective study. Thirty six consecutive patients (47 eyes) that underwent phacoemulsification surgery and intraocular lens implantation were enrolled. Full ophthalmologic clinical assessment including CCT (Pentacam, Oculus, Wetzlar, Germany) and ocular response analyzer (ORA, Reichert Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY, USA) measurements were performed in all cases prior to surgery (Pre) and at follow-up time points: day 1 (D1), day 7 (D7) and day 30 (D30). The ORA parameters were: hysteresis, corneal resistance factor (CRF), corneal-compensated intraocular pressure (IOPcc) and Goldmann-correlated intraocular pressure (IOPg). Exclusion criteria were corneal diseases or scars, intra-ocular pressure greater than 23.5 mmHg in all measurements and previous ocular surgery. The Kolmogorov-Smirnov test was used to check for a normal distribution. Differences between the measurements obtained using the two instruments were evaluated using the Student's paired t-test. Statistical package for social sciences (SPSS 12.0 software for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) was used for statistical analysis.
Ocular Pulse Amplitude in Patients With Asymmetric Primary Open-Angle Glaucoma
Presentado por el Dr. Marcelo Palis Ventura
Purpose:
The ocular pulse amplitude is an indirect indicator for the choroidal perfusion and reflects the ocular blood flow corresponding to the heart pulse as a function of time. The Ocular Hypertension Treatment Study demonstrated that visual field damage and IOP asymmetries are significantly related to primary open-angle glaucoma (POAG) onset. The aim of this study was to evaluate ocular pulse amplitude (OPA) using dynamic contour tonometer (DCT) in patients with asymmetric POAG and asymmetric IOP.
Methods:
The participants consisted of 48 patients (96 eyes) with asymmetric POAG. Three measurements of IOP and OPA were taken with DCT (Pascal dynamic contour tonometer; Swiss Microtechnology AG, Port, Switzerland), only measurements with quality 1 readings were used. The OPA data used in this study consist of the average of these 3 consecutive measurements. The diagnosis of asymmetry required a difference of glaucomatous visual field loss greater than 8 dB in the global index mean deviation (MD) and a difference of 5 mm Hg in IOP by Goldmann applanation tonometry (GAT) between the more affected and the contra-lateral eye of the same patient. Standard achromatic perimetry was performed by the Humphrey Field Analyser II 750 (Humphrey Systems Inc, Dublin, CA) using full-threshold 24-2 program. All participants underwent full ophthalmologic clinical assessment including ultrasonic pachymetry (Humprey ultrasonic pachometer, model 885; Humphrey System Inc, Dublin, CA). Only patients with a minimum best-corrected visual acuity of 20/25 or better and clear media were selected. Exclusion criteria were corneal diseases or scars, topical or systemic glaucomatous medications, and previous ocular surgery. The statisical significance was estimated using paired-samples T test. For all analyses p <0.05 was taken as statistically significant. Statistical package for social sciences (SPSS Inc., Chicago, IL) was used for statistical analysis.
Results:
The OPA values of the worse eyes group (WE) mean: 3.82 mm Hg, SD: +/- 1.27 mm Hg were significantly higher (p < 0.05) than those obtained on better eyes group (BE) mean: 3.32 mm Hg, SD: +/- 1.14 mm Hg.
The mean GAT IOP was significantly higher in the WE (mean: 24.6 mmHg, SD: +/- 3.5 mmHg) than in the BE (mean: 19.3 mmHg, SD: +/- 4.0 mmHg). The mean DCT IOP was significantly higher in the WE (mean: 26.6 mmHg, SD: +/- 3.6 mmHg) than in the BE (mean: 21.5 mmHg, SD: +/- 3.7 mmHg). Mean MD was significantly higher in the WE (mean: 16.4 dB, SD: +/- 5.5 dB) than in the BE (mean: 3.4 dB, SD: +/- 2.1 dB). No difference (p < 0.05) was found between the central corneal thickness values of the BE mean: 536.9 μm, SD: +/- 29.3 μm and those obteined on WE group mean: 534.0 μm, SD: +/- 29.6 μm.
Conclusions: OPA was significantly higher in the worse eyes. According to this data there was no evidence that the OPA could play a protective role in asymmetric POAG.
COMPARACION ENTRE LA GONIOSCOPIA Y LA GONIOMETRIA CON VISANTE OCT EN LA DETERMINACION DE LA AMPLITUD DEL ANGULO IRIDOCORNEAL
Presentado por el Dr. Juan Carlos Rueda
INTRODUCCIÓN
El Glaucoma es la segunda causa de ceguera a nivel mundial después de la catarata.(1,2) El Glaucoma de ángulo cerrado (GAC) es la causa más común de glaucoma en algunas poblaciones del mundo como en los asiáticos(3). Quigley H. et al estimaron que para el año 2000 habrían 6.7 millones de ciegos por glaucoma primario, y la mitad de estos serian glaucomas primarios de ángulo abierto (GPAA)(4); el mismo autor estimo que para el año 2010 habrían 60.5 millones de personas con glaucoma y el 26.0 % (21 millones de personas aprox.) corresponderán al glaucoma de ángulo cerrado(2). La cantidad ciegos por GAC para el año 2010 se estima en 3.936.241, y para el año 2020 se estima que habrían 11.114.117 de ciegos bilaterales por glaucoma de estos 5.2 millones corre pondrían a GAC. (2)
La alta prevalencia de GAC en China e India, indica que el GPAC podría ser tan común actualmente como el GPAA, y por lo tanto una causa muy importante de glaucoma a nivel mundial (5). En el GCAC existe un cierre angular gradual y asintomático que resulta en la disminución del flujo del humor acuoso a través del mismo, con una elevación de la presión intraocular subsiguiente (6). La prevalencia de ángulos ocluibles se ha estimado entre un 2,2-5% en caucásicos por encima los 55 años y hasta un 47% en vietnamitas de la misma edad.
Se considera que los pacientes con ángulos estrechos u ocluibles, pueden progresar de sospecha de cierre angular primario (SCAP) a cierre angular primario (CAP) en un periodo de tiempo de hasta de 5 años, y los pacientes con CAP podrían evolucionaran a glaucoma por cierre angular primario (GCAP). Debido a la gravedad y consecuencias del GAC así como también el incremento de esta enfermedad a nivel mundial, la evaluación y detección temprana es sumamente importante; así como también la necesidad de generar estrategias de tamizaje efectivos y reproducibles para el diagnostico de Glaucoma es vital para la prevención de la ceguera. (7)
Actualmente la gonioscopía es la técnica utilizada como el gold Standard para la evaluación del ángulo y la determinación de ángulos estrechos, que tendrían riesgo de desarrollar GPAC. (8,9) Esta técnica es crucial para la clasificación de los pacientes con glaucoma, sin embargo, es una técnica subjetiva, que depende de la experiencia del examinador (8, 9,10). El sistema de clasificación de amplitud angular gonioscópica mas frecuentemente utilizado es el método de Shaffer (11).
Actualmente se han desarrollado nuevas tecnologías para tratar de evaluar las estructuras oculares de una forma objetiva. Dentro de ellas se a creado el ZEISS Visante™ OCT Modelo 1000 (Visante™ OCT) que permite realizar exámenes detallados en vivo del segmento anterior del ojo, sin entrar en contacto con el mismo. El Visante OCT emplea una tecnología de imagen avanzada de tomografía óptica de coherencia y permite visualizar las estructuras del ojo anterior con imágenes directas de cortes transversales de alta resolución, que se pueden analizar, medir y utilizar para realizar evaluaciones permitiendo obtener imágenes in vivo y mediciones biométricas de la córnea, del segmento anterior y del ángulo de la cámara anterior. De esta manera por medio de la utilización de este equipo, se podrían obtener datos objetivos de las medidas del ángulo iridocorneal. (12)
El propósito de este estudio fue evaluar los criterios de validez y reproducibilidad del OCT Visante en la determinación de la amplitud del ángulo iridocorneal comparado con la Gonioscopia, con el fin de determinar la utilidad del OCT Visante en la practica clínica para determinar presencia de ángulos iridocorneales estrechos.
MATERIALES Y METODOS
Tipo de Estudio: Evaluación de tecnología diagnóstica. Se tomó como prueba a validar la goniometría medida por el OCT Visante y como estándar de oro (gold standard) la gonioscopía.
Población: Pacientes atendidos por el Centro de Prevención y Consultoría en Glaucoma de la Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle FOSCAL-, asi como pacientes atendidos en la consulta externa de la foscal entre abril y junio de 2007.
Muestreo y Tamaño de muestra: Se utilizó un muestreo de tipo retrospectivo, en el que el estándar de oro se aplicó a todos los sujetos de estudio. Posteriormente a todos los individuos con diagnóstico de ángulo estrecho y a un muestreo de pacientes negativos para ese diagnóstico se tomó la goniometría medida con OCT visante. Para el cálculo del tamaño de muestra se tomó como límite de referencia una capacidad para detectar diferencias en sensibilidad de por lo menos 1% y una prevalencia de personas con sospecha de angulo estrecho de 10%. Con esta consideración tomaron 50 pacientes con diagnóstico de ángulo estrecho por gonioscopía y 50 pacientes que no tienen el diagnóstico (paciente sano evaluado posterior a uno con diagnóstico de ángulo estrecho). Se tomaron para el estudio los datos de forma binocular y por cuadrante. Para el cálculo de la reproducibilidad interobservador se determinó un tamaño de muestra de 80 cuadrantes basado en un coeficiente de correlación intraclase esperado de 0.8 +/- 0.1. De esta forma de los 100 pacientes seleccionados para las pruebas de validez se tomarán 22 pacientes al azar, que fueron evaluados por dos observadores independientes.
Criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron pacientes mayores de 40 años a quienes se les indican un examen de gonioscopía y se excluyeron: a) pacientes con leucoma u otra patología que impedía la perfecta visualización del ángulo iridocorneal. b). pacientes que presentartan cualquier condición que impida la realizaron de OCT Visante. c) pacientes que presenten alteraciones anatómicas importantes a nivel del ángulo iridocorneal que impida la identificación de las estructuras utilizadas para la clasificación del ángulo (antecedentes de trabeculoplastia, trauma ocular) y d) pacientes con cirugías intraoculares y extraoculares previas.
Variables y análisis: Se registraron la edad, sexo, gonioscopìa según la clasificación de Shaffer (I-IV),el valor en grados del ángulo iridocorneal en el visante y el examinador. Para el análisis se tomó la prevalencia del diagnóstico de ángulo abierto como base para el cálculo insesgado de la sensibilidad de la prueba y prevalencia del diagnóstico. Posteriormente se calcularon de manera indirecta la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos según los criterios de Kraemer . La reproducibilidad inter-evaluador se calculó con el coeficiente de correlación intraclase para la goniometría y el kappa ponderado para la gonioscopía, atendiendo a la escala de medición de sus valores.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 200 ojos correspondientes a 100 pacientes (69 mujeres y 31 hombres) con un promedio de edad de 56,7+/- 10,8 años. Se tomaron un total de 50 pacientes con diagnóstico clínico de ángulo estrecho por gonioscopía de un total de 441 pacientes examinados de la consulta de la FOS y la consulta particular de médicos oftalmólogos del Centro Médico Carlos Ardila Lulle, para una prevalencia de pacientes con ángulo estrecho de 11,3% en estos centros de atención.
La correlación entre los dos evaluadores para cada uno de los dos métodos evaluados fue muy buena dado por un coeficiente de correlación 93% para la gonioscopía y de 97.5% para la goniometría por OCT visante. La reproducibilidad interevaluador de la gonioscopía se corrigió por el azar utilizando el coeficiente de kappa ponderado dado que se tratan de datos ordinales y su resultado fue de 0.74. En el caso de la reproducibilidad interevaluador de la goniometría por OCT visante se evaluó con Coeficientes de Correlación de Lind e Intraclase por tratarse de mediciones cuantitativas obteniendo una correlación mayor a 90% y cuyos límites de acuerdos con promedios de diferencias cercanas a cero (ver tabla 1, 2 y Figura 1).
Tabla 1. Medidas de reproducibilidad entre dos evaluadores de dos métodos de medición del ángulo iridocorneal.
Método |
Acuerdo
observado |
Acuerdo
Esperado por azar |
Kappa
Ponderado |
Gonoscopía 1 vs Gonioscopía 2 |
93.04 |
72.93 |
0.7429 |
|
CCP* |
CCI**
(IC 95%) |
C.C.L***
(IC 95%) |
Goniometría por OCT visante 1 vs 2 |
97.5 |
92.5
(88.3 - 93.6) |
97.2
(96.5 – 97.9) |
1: Evaluador 1, 2: Evaluador 2.
*Coeficiente de Correlación de Pearson
** Coeficiente de Correlación Intraclase
***Coeficiente de Correlación o Concordancia de Lin.
El coeficiente de Lind de la correlación intraevaluador fue de 92.8 (IC 95% 91.0 – 94.6) indicando una excelente reproducibilidad interna de la medición del ángulo iridocorneal con OCT visante. De igual forma el acuerdo muestra una gráfica casi perfecto con un promedio de diferencias mínimo correspondiente a 0.22 grados.
Tabla 2. Acuerdo intraevaluador e interevaluador del OCT visante de medición del ángulo iridocorneal
Tipo de acuerdo |
Promedio de las diferencias entre métodos
(mmHg) |
Desviación estándar de las diferencias entre métodos.
(mmHg) |
Límites de acuerdo de Bland Altman del 95%
(mmHg) |
Interevaluador |
0.564 |
2.123 |
-3.597 - 4.725 |
Intraevaluador |
0.221 |
3.459 |
-6.559 - 7.001 |
Grafica 1. Límites de acuerdo de Bland y Altman entre dos evaluadores para medición del ángulo iridocorneal por OCT visante
Grafica 2. Límites de acuerdo de Bland y Altman intraevaluador para medición del ángulo iridocorneal por OCT visante
Con los datos obtenidos (tabla 3) y teniendo en cuenta una prevalencia real de 0,1132 de diagnóstico de ángulo iridocorneal estrecho se calcularon como indicadores de validez de criterio para el OCT visante una sensibilidad de 80%, una especificidad de 90,4%, un valor predictivo positivo de 51,6%, un valor predictivo negativo de 97,2% y una eficiencia de la prueba de 89,2%.
Tabla 3. Tabla de contingencia del diagnóstico de ángulo iridocorneal estrecho medido por OCT visante comparado con gonioscopía.
Goniometría
(OCT Visante) |
Gonioscopía |
Total |
|
Angulo estrecho |
Angulo abierto |
|
Angulo estrecho |
72 |
9 |
81 |
Angulo abierto |
18 |
85 |
103 |
Total |
90 |
94 |
184 |
DISCUSION
Considerando que el Glaucoma es la segunda causa de ceguera irreversible con un gran impacto en la salud visual de la población mundial, es cada vez más frecuente el desarrollo de estudios que investigan no solo la prevalencia de esta patología sino también los medios adecuados para su prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno (1,2).
Se ha especulado que el GPAC podría ser más común en hispanos del hemisferio occidental debido a su herencia basada en la migración de los asiáticos, Mongolia y chinos antes de la era del hielo, así como su tendencia para envejecer con relación a otros grupos étnicos (17).
Un estudio previo realizado por Arias y cols (18) en el mismo lugar de nuestro estudio determinó que de un total de 17.710 personas evaluadas en el departamento de Santander, se diagnosticaron con Glaucoma 958 pacientes (5.41%), de los cuales 319 (1.81%) eran GCAC y 639 (3.60%) a GCAA, lo cual pone de manifiesto que en esta zona hispana la presencia de GAC es más frecuente que en otras latitudes.
Para la valoración oftalmológica, la gonioscopía es uno de los exámenes necesarios e indispensables, así como rutinarios, el cual determina la topografía del ángulo iridocorneal, convirtiéndose en un método de diagnóstico crucial e importante para la establecer la clasificación de los pacientes con glaucoma (7), a fin de conllevar a un diagnóstico correcto y oportuno.
La gonioscopía tiene limitaciones que podrían estar dadas por la posición del paciente y del médico, por el largo y el ancho del haz de luz de la lámpara de hendidura, así como por la experiencia del examinador que constituye un factor muy importante para obtener una evaluación óptima en un tiempo adecuado. Sin embargo una de las ventajas de la gonioscopía de lámpara de hendidura, es la iluminación variable, la posibilidad del examinador de emplear una iluminación difusa focal con un rayo de luz ancho o estrecho, siendo útil variar la iluminación y la orientación de la luz para apreciar mejor pequeños descubrimientos.(14)
Siendo la gonioscopía un método de evaluación subjetiva, semicuantitativa y sujeta al examinador (11,12,13,14), es necesario tener a disposición un método más objetivo que sea un poco más independiente de la experiencia como de la subjetividad del examinador, y se ha propuesto que el OCT VISANTE, podría superar estas dificultades (7).
Winifred P. Notan et al (15) estimaron en un estudio realizado en una población asiáticas, que la sensibilidad del OCT es alta con respecto a la gonioscopía, siendo un método no invasivo y rápido para la observación de estructuras del ángulo iridocorneal.
Nuestro estudio fue basado en un muestreo retrospectivo de tecnología diagnóstica y tuvo como propósito evaluar los criterios de validez y reproducibilidad del OCT Visante en la determinación de la amplitud del ángulo iridocorneal comparado con la Gonioscopía, con el fin de determinar la utilidad del OCT Visante tanto en la practica clínica como prueba tamizaje o como prueba diagnostica para determinar presencia de ángulos iridocorneales estrechos, obtuviéndose resultados interesantes.
Se reclutaron un total de 50 pacientes con diagnóstico clínico de ángulo estrecho por gonioscopía de un total de 441 pacientes examinados de la consulta de la FOS y la consulta particular de médicos oftalmólogos del Centro Médico Carlos Ardila Lulle, para una prevalencia de pacientes con ángulo estrecho de 11,3% en estos centros de atención.
Se pudiera considerar como una limitación en este estudio la calidad de imágenes captadas en el OCT visante, las cuales dependieron del tiempo que se demoró el examinador y de los movimientos involuntarios del paciente. Se ha considerado en otro estudio (16) que dentro de los 3,3 segundos las imágenes son de alta calidad, sin embargo, la medición de este tiempo no fue cuantificada en este estudio. De igual forma cabe resaltar que este estudio fué realizado bajo las recomendaciones especificas para realizar una muy buena técnica de gonioscopía, ejecutadas por un especialista en glaucoma y un fellowship, equipo humano entrenado para evaluar grupos poblacionales con alto riesgo de glaucoma.
La evaluación de la correlación entre los dos evaluadores para cada uno de los dos métodos evaluados fue muy buena dada por un coeficiente de correlación de 93% para la gonioscopía y de 97.5% para la goniometría por OCT Visante. En cuanto a la reproducibilidad interevaluador de la gonioscopía el kappa ponderado fue de 0.743, que se considera un buen indicador de reproducibilidad. En el caso de la reproducibilidad interevaluador de la goniometría por OCT Visante se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase mayor a 90% con límites de acuerdo con promedios de diferencias cercanas a cero, lo cual hace a estas dos pruebas altamente reproducibles por evaluadores entrenados.
Referente a la validez de criterio el OCT visante con la gonioscopía tiene una sensibilidad del 0,80 y especificidad de 0,90, con valor predictivo positivo y negativo de 0,5162 y 0,97217 respectivamente, los cuales son indicadores muy buenos para en la práctica clínica, siendo el OCT visante más útil para confirmar o detectar pacientes sanos, ayudando al glaucomatólogo en su ratificación en el la clasificación del ángulo camerular. En otros estudios se considera la goniometría con OCT visante un método que podría mejorar la valoración clínica no invasiva en pacientes glaucomatosos para su diagnóstico y tratamiento (7,17)
En conclusión el OCT Visante es un método para la valoración de las estructuras angulares no invasivo, rápido, con buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ángulos cerrados; sin embargo dado su excelente especificidad y valor predictivo negativo su valor diagnóstico es mayor para la confirmación de pacientes sanos en poblaciones identificadas de alto riesgo para Glaucoma primario de cierre angular. Sin embargo su utilidad como prueba de tamizaje poblacional se ve afectada no solo por sus costos sino también por su limitado valor predictivo positivo que sugiere a la gonioscopía como el estándar fundamental en este tipo de estudios, con los que se busca contribuir a la disminución de las estadísticas de la ceguera irreversible en el mundo, mediante detección precoz de casos, especialmente en poblaciones de difícil acceso.
ENSAYO CLINICO CON AUTOCONTROLES SOBRE EL USO DE FDT VRS PERIMETRIA AUTOMATIZADA BLANCO SOBRE BLANCO PARA LA DETECCION TEMPRANA DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
Presentado por el Dr. Walter Schieber
Se realizó un ensayo clínico con autocontroles, sobre el uso del FDT,versus perimetría automatizada blanco sobre blanco umbrales para la detección temprana de glaucoma de ángulo abierto. El ensayo se realizó en 60 pacientes (120 ojos) divididos en tres grupos, 20 pacientes normales, 20 pacientes sospechosos de glaucoma y 20 pacientes glaucomatosos. Los tres grupos fueron evaluados con pruebas de campo visual (FDT Y PERIMETRIA B/B). Se realizó un análisis de respuesta positiva o negativa respesto a cada grupo de pacientes y el analizador de campo visual usado y se comparo la respuestas entre ambos analizadores de campo visual. Se utilizaron metodos estadisticos para análisis de resultados. El estudio determinó que existe una asociación entre ambos métodos para el diagnóstico de glaucoma, al mismo tiempo determinó diferencias en la respuesta del examen dependiendo de el grupo de pacientes y del analizador de campo visual usado.(p=0.05 p=0.001) En pacientes glaucomatosos ambos métodos no demostraron difearencia de respuesta, pero en los pacientes sospechosos de glaucoma el FDT demostró mayor respuestas positivas, lo que podria darnos un diagnóstico mas temprano de glaucoma.
